Bifosfonatos orais
Risco geralmente menor, mas não inexistente
Exemplos: alendronato, risedronato e ibandronato.
Utilização frequente: osteoporose.
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Bifosfonatos, Denosumab e Osteonecrose dos Maxilares
Guia rápido para triagem, estratificação de risco e decisão médico-dentária com mais método e segurança.
Guia de bolso
Não precisa de decorar tudo. Precisa de seguir um método.
- 1 Identifique a medicação
- 2 Entenda a indicação
- 3 Estratifique o risco
- 4 Planeie o procedimento
- 5 Monitorize a cicatrização
- 6 Referencie quando necessário
Antes de realizar uma extração, estratifique o risco. Antes de estratificar, pergunte.
Um risco silencioso
O paciente nem sempre diz: “Uso bifosfonato.”
Muitos pacientes chegam à clínica dentária a usar medicamentos para osteoporose, metástases ósseas, mieloma múltiplo ou outras doenças osteometabólicas. Frequentemente, dizem apenas “uso um medicamento para os ossos” ou “faço uma injeção de 6 em 6 meses”.
Alguns destes medicamentos podem estar relacionados com a osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos, conhecida como MRONJ. O evento é raro em muitos cenários, mas pode ser grave, difícil de gerir e ter grande impacto funcional, infecioso e legal.
Compreender o problema
A via, a dose e a indicação mudam o raciocínio clínico
Bifosfonatos intravenosos
Maior cautela em procedimentos invasivos
Exemplos: ácido zoledrónico e pamidronato.
Utilização frequente: oncologia, metástases ósseas e mieloma múltiplo.
Denosumab
A última dose é uma informação obrigatória
Prolia®: utilização frequente em osteoporose, geralmente de 6 em 6 meses.
Xgeva®: utilização frequente em oncologia e metástases ósseas.
Quando o paciente não sabe o nome
Não estratifique o risco com informação incompleta
- Peça uma fotografia da embalagem ou da prescrição
- Solicite o relatório médico
- Registe o nome do médico prescritor ou assistente
- Confirme a data da última administração
Definição clínica
Osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos
Em linhas gerais, envolve uso atual ou prévio de antirreabsortivos ou terapias associadas, osso exposto ou sondável por fístula por mais de oito semanas e ausência de radioterapia ou metástase nos maxilares.
Não trate osso exposto persistente como “alveolite simples”.
Riscos evitáveis
Seis erros que fragilizam a decisão clínica
Abra cada ponto para consultar o raciocínio recomendado.
01 Não perguntar o nome exato da medicação
Porque é perigoso: bifosfonato oral, ácido zoledrónico intravenoso e denosumab oncológico não têm o mesmo peso de risco.
Como pensar: confirme nome, dose, via, frequência, tempo de utilização, indicação e médico prescritor.
02 Tratar osteoporose e oncologia como o mesmo risco
Pacientes oncológicos costumam receber esquemas mais intensos e frequentes. A pergunta não é apenas “usa ou não usa?”, mas porque usa, como usa e há quanto tempo usa.
03 Indicar extração dentária sem esgotar alternativas conservadoras
Antes de extrair, avalie endodontia, sepultamento radicular, ajuste protético, controlo periodontal, remoção de trauma e manutenção assistida.
04 Acreditar que o CTX “autoriza” a cirurgia
Marcadores de remodelação óssea não estão validados isoladamente para decidir a abordagem em MRONJ. Considere indicação, via, tempo de utilização, comorbilidades, infeção local e extensão cirúrgica.
05 Suspender a medicação sem falar com o médico assistente
A suspensão é controversa. No denosumab, a interrupção pode aumentar a reabsorção óssea e o risco de fraturas vertebrais múltiplas. O médico dentista estratifica o risco e discute a decisão com o médico assistente.
06 Ignorar próteses desadaptadas e trauma crónico
Prevenção também significa remover trauma, controlar o biofilme, ajustar próteses, manter a mucosa íntegra e monitorizar sinais precoces.
Protocolo prático de decisão
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Transforme informação dispersa numa sequência clínica repetível.
Triagem estruturada
Procedimento, urgência, medicação, via, indicação, tempo de utilização, infeção, comorbilidades, antecedente de MRONJ e relatório médico.
Mapeamento de riscos
Riscos hemorrágico, infecioso, metabólico, ósseo, cirúrgico, protético e medicamentoso.
Decidir com segurança
Avançar, ajustar, adiar, referenciar ou discutir com o médico assistente conforme o conjunto de riscos.
Fluxograma textual
Seis decisões antes de um procedimento invasivo
-
1
Usa ou já usou antirreabsortivo ou antiangiogénico?
Se sim, avance na estratificação. Se não, siga a triagem sistémica habitual.
-
2
O procedimento é invasivo?
Procedimentos não invasivos geralmente podem ser realizados com cuidado. Nos invasivos, estratifique o risco.
-
3
A indicação é osteoporose ou oncologia?
Na osteoporose, o risco costuma ser menor. Em oncologia, a cautela é maior.
-
4
Há infeção ativa ou necessidade de extração dentária?
Controle a infeção, avalie alternativas conservadoras e planeie a intervenção menos traumática.
-
5
Há sinais suspeitos de MRONJ?
Não trate como alveolite simples. Referencie para estomatologia ou cirurgia maxilo-facial.
-
6
A decisão ainda está incerta?
Adie o procedimento eletivo e complete a informação clínica. Quando a dúvida é real, adiar pode ser a decisão clínica mais segura.
Checklist clínico
Avanço, aprofundo ou adio?
Sinais verdes
Avançar com cuidado
- Procedimento não invasivo
- Ausência de infeção ativa
- Boa higiene e mucosa íntegra
- Medicação bem identificada
- Profilaxia, restauração ou ajuste oclusal
Sinais amarelos
Aprofundar a avaliação
- Utilização há mais de dois anos
- Procedimento invasivo eletivo
- Prótese traumática ou infeção controlável
- Diabetes, hábitos tabágicos ou corticosteroide
- Denosumab para osteoporose
Sinais vermelhos
Adiar, discutir ou referenciar
- Uso oncológico de antirreabsortivos
- Extrações dentárias múltiplas ou implante planeado
- Osso exposto ou fístula sondável
- Dor, secreção, eritema ou parestesia
- Antecedente de MRONJ
Aplicação na clínica dentária
Abordagens práticas que organizam o atendimento médico-dentário
História clínica dirigida
Confirme doença de base, nome da medicação, via, duração, última dose, prescritor e antecedentes de má cicatrização ou osso exposto.
Condição sistémica
Verifique pressão arterial, glicemia quando clinicamente indicada, estado geral e sinais de infeção. O risco ósseo não elimina os outros riscos sistémicos.
Anestésico e vasoconstritor
A utilização de bifosfonato ou denosumab não gera contraindicação automática. Considere cardiopatia, diabetes, doença renal, doença hepática e outras medicações.
Hemorragia e prescrição
Avalie anticoagulantes, antiagregantes, plaquetas e função renal e hepática. Evite prescrever de forma automática em pacientes idosos, oncológicos ou polimedicados.
Quando contactar o médico assistente
Comunicação com o médico assistente é gestão de risco
- Uso oncológico ou denosumab com cirurgia invasiva
- Ácido zoledrónico, pamidronato ou terapias combinadas
- Necessidade de ajustar ou suspender medicação
- Infeção importante, procedimento extenso ou estabilidade clínica incerta
O método protege
Da avaliação à monitorização
AvaliarMedicação, doença de base, via, tempo, procedimento e estabilidade.
EstratificarBaixo, moderado ou alto risco.
DecidirAvançar, ajustar, adiar, referenciar ou discutir.
ExecutarCom o menor trauma possível.
MonitorizarCicatrização, dor, exposição óssea, fístula, infeção e orientações.
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Referências bibliográficas
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